Sinistralidade em medicamentos de alto custo

Sinistralidade em medicamentos de alto custo: o que é e como reduzir sem cortar acesso

Sinistralidade é a proporção das receitas de uma operadora de saúde que é consumida pelas despesas assistenciais, calculada pela fórmula (despesa assistencial ÷ receita) × 100. Segundo a ANS, o índice fechou o 4º trimestre de 2024 em 82,2%, a menor sinistralidade registrada para um quarto trimestre desde 2018 [ANS, Painel Econômico-Financeiro da Saúde Suplementar, mar/2025]. Mesmo com a melhora no agregado, terapias de alto custo, como os tratamentos imunobiológicos para doenças autoimunes, continuam entre os itens de maior concentração de despesa por paciente, o que exige gestão ativa e específica, não apenas controle geral de custos.

Por que medicamentos de alto custo pesam tanto nesse índice

Diferente da maior parte dos procedimentos cobertos por um plano de saúde, uma terapia imunobiológica é contínua, de uso prolongado e tem custo mensal elevado por paciente. Um pequeno grupo de beneficiários em tratamento de alta complexidade pode representar uma fatia desproporcional da sinistralidade total da carteira. Isso torna esse grupo o ponto de maior alavancagem para qualquer operadora que queira melhorar seu resultado assistencial sem reduzir cobertura.

Os três pontos onde a sinistralidade normalmente vaza

Na prática, o custo de terapias de alto custo foge de controle em três frentes:

• Indicação clínica sem critério padronizado: decisões de tratamento variam entre médicos prescritores sem uma segunda camada de análise baseada em evidência.
• Ausência de acompanhamento contínuo: uma vez aprovado o tratamento, a operadora perde visibilidade sobre adesão, efeitos adversos e desfecho clínico real.
• Decisão sem dado em tempo real: auditorias pontuais e retrospectivas identificam desperdício meses depois de ele ter acontecido, quando já não há como evitá-lo.

Como fechar essas três brechas, na prática

Combatê-las exige três peças funcionando juntas: um protocolo de decisão clínica documentado, que dá ao médico prescritor um critério objetivo desde o início; acompanhamento contínuo do paciente depois da aprovação (incluindo suporte ao tratamento domiciliar), para capturar desvio de adesão ou reação adversa enquanto ainda é possível agir; e visibilidade de dado em tempo real para a operadora, em vez de relatórios retrospectivos. Isso é auditoria clínica de alto custo e navegação de pacientes funcionando lado a lado. O ganho real aparece quando essas três frentes deixam de operar em paralelo e passam a rodar sobre uma mesma camada tecnológica: um sistema que conecta o protocolo de decisão clínica, o acompanhamento do paciente pós-aprovação e os dados de auditoria em um único fluxo, com registro em tempo real. É essa tecnologia embarcada ao processo assistencial, e não apenas mais um sistema de gestão paralelo, que permite à operadora enxergar a jornada inteira do paciente e agir sobre o desvio no momento em que ele acontece, não meses depois em uma auditoria retrospectiva. É esse o desenho que a Ymunity chama de ‘service as a software’: plataforma e serviço especializado operando como uma coisa só, não como dois contratos que precisam ser conciliados manualmente pela operadora.

Para a lógica estratégica por trás dessa mudança: por que gerir por valor, e não só por despesa, é o caminho que o setor está seguindo.

Perguntas frequentes

Como se calcula a sinistralidade de um plano de saúde? Divide-se o total de despesas assistenciais pelo total de receitas com mensalidades no mesmo período, multiplicando o resultado por 100. Uma sinistralidade de 82,2%, por exemplo, significa que R$ 82,20 de cada R$ 100,00 arrecadados foram usados para cobrir despesas assistenciais.

Reduzir sinistralidade significa negar mais tratamentos? Não necessariamente. A forma mais sustentável de reduzir esse índice é evitar desperdício e desvio assistencial, e não reduzir acesso a tratamentos indicados. Auditoria baseada em evidência clínica atua exatamente nesse ponto: garante que o tratamento certo chegue ao paciente certo, sem glosas indiscriminadas.

Qual o papel da tecnologia nesse processo? Plataformas de gestão permitem cruzar dados clínicos e financeiros em tempo real, identificando desvios de protocolo e oportunidades de intervenção antes que gerem custo evitável, algo inviável em processos manuais e retrospectivos.

Fale com a Ymunity para entender como funciona a auditoria clínica ativa e a navegação de pacientes em terapias de alto custo.